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INSOMNIO

El Insomnio es el trastorno de sueño más frecuente , cuando es crónico afecta a un 10% de la población general y aumentando al 34% si contabilizamos el insomnio crónico con el transitorio. Predomina en mujeres, pacientes con patología psicológica y psiquiátrica como depresión y ansiedad y personas de edad avanzada. Se define como la incapacidad para dormir o sensación de sueño insuficiente, insastifactorio o no reparador.

El insomnio puede presentarse como dificultad para iniciar el sueño, para mantenerlo por multiples despertares o a un despertar precoz no pudiendo volver a dormir. Los síntomas consecuencia del insomnio suelen ser la fatiga, la somnolencia durante el dia, dificultades para la concentración con disminución del rendimiento laboral, y con frecuencia , las alteraciones del estado de ánimo.Existen distintos tipos de insomnio dependiendo de su duración, gravedad o forma de presentación: Si dura menos de 4 semanas hablaremos de Insomnio Transitorio o Agudo, Subagudo o a corto plazo si dura entre 4 semanas y de 3 a 6 meses y Crónico o a largo plazo cuando la duración es superior a 3-6 meses. Por la forma de presentación, será Insomnio de inicio o de conciliación, Insomnio de Mantenimiento o Insomnio de final de sueño o despertar precoz.

La Gravedad del Insomnio se considera en función de la repercusión sobre la vigilia, asi será Leve o Ligero si aparece casi cada noche pero con minimo deterioro de la calidad de vida, Moderado si aparece cada noche con deterioro de la calidad de vida y síntomas asociados (irritabilidad, ansiedad,fatiga,etc…) y Severo si es diario y tiene un importante deterioro de la calidad de vida.

Otro parámetro a considerar dentro del insomnio es el Tiempo Total de Sueño de cada noche pero teniendo en cuenta que el numero de horas de sueño cambia con la edad, y considerando la población en general, el lactante necesita dormir unas 18 horas, el adolescente requiere 8-9 horas y el anciano alrededor de 6-7 horas. Pero, considerando cada persona concreta, sus necesidades de sueño son individuales, habiendo sujetos que solo necesitan 4 horas diarias de sueño, otros 10 horas y siendo la media en un adulto de unas 8 horas. Por todo esto, el numero de horas será un parámetro importante a considerar dentro del insomnio pero con el factor fisiológico de corrección antes descrito.

Causas del Insomnio

Las causas del insomnio son muchas y su duración también, desde varios días a muchos años. Los Insomnios Situacionales son debidos a un estado de agotamiento, estrés, desfase horario (jet lag) y generalmente transitorios durando unos días. El Insomnio Yatrogénico Farmacologico debido el uso y abuso de fármacos que modifican la arquitectura del sueño, como algunos antidepresivos, medicación tiroidea, corticoides, betabloqueantes, algunos antibióticos, etc…..Los más frecuentes y crónicos son los Insomnios relacionados con Alteraciones Psiquiatricas como estados depresivos, estados maniacos, trastornos de ansiedad y neuróticos, esquizofrenias, alcoholismo, toxicomanías,etc…. Los Insomnios Organicos o Médicos relacionados con enfermedades neurológicas (parkinson, Alzheimer, accidentes vasculares cerebrales), infecciosas, reumáticas (fibromialgia, artritis reumatoides), digestivas (reflujos gastroesofagicos), urológicas (nicturias de repetición), lesiones traumaticas que causan dolor, urológicas (nicturias), El Insomnio en la mujer provocado por el embarazo y la menopausia.. Insomnio por Enfermedades del Sueño como en los trastornos respiratorios del sueño (síndrome de apnea, síndrome de aumento de la resistencia de las vías respiratorias, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de piernas, narcolepsia, parasomnias,etc.). Insomnio de Causa Extrínseca por malos hábitos de sueño, abusos de sustancias (café, tabaco, colas, alcohol), calor, frio, ruido, exceso de luminosidad, etc…Insomnio Primario o Psicofisiologico en el que no se conoce causa alguna y son pacientes que siempre han dormido poco y mal. Generalmente suelen sufrir una gran nivel de alertizacion cuando quieren iniciar el sueño haciendo grandes esfuerzo para ello.

El diagnostico del insomnio se basa fundamentalmente en el interrogatorio del paciente, de su pareja de cama y de su familia. El médico investigará el tipo de insomnio, preguntando por las dificultades para iniciar el sueño, los despertares nocturnos o el despertar demasiado temprano de madrugada. También indagará sobre las repercusiones diurnas como somnolencia diurna, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, alteraciones del estado de ánimo e irratibilidad. Es importante conocer las condiciones ambientales del sueño, las horas que necesita dormir cada paciente, las obligaciones profesionales o familiares en su estilo de vida, trabajos a turnos, hábitos de sueño en días laborales o festivos, personalidad del paciente y su contexto psicológico. El interrogatorio debe ser muy minucioso y extenso orientando al especialista sobre los errores en la higiene del sueño, alteraciones psicopatológicas u orgánicas. Finalmente se solicitará una agenda de sueño que plasme cada noche su patrón de sueño, hora de meterse en cama, tiempo medio que suele tardar en iniciar el sueño, numero y duración de los despertares intrasueño y hora media en la que suele levantarse por las mañanas. Tambien puede solicitarse algún estudio de laboratorio bioquímico y hematológico. Salvo que se sospeche una patología causante del insomnio, no es recomendable comenzar el estudio del paciente realizando una polisomnografia nocturna en un centro de sueño

Antes de iniciar el tratamiento del insomnio, es necesario que el paciente comprenda el origen de su problema y sus posibilidades terapéuticas para curar o mejorar y evitar recaidas.Tambien es importante que el paciente corrija ideas erróneas sobre sobre el sueño y sus expectativas de curación. Con relativa frecuencia, tras una anamnesis detenida podemos identificar la causa del insomnio, como es el caso de sufrir un síndrome de piernas inquietas pero en muchas ocasiones no podremos identificar la causa por lo que aplicaremos un tratamiento sintomático.

El tratamiento del Insomnio se basa en tres pilares: Medidas Higienicas y Cronobiologicas del Sueño, Tratamiento Cognitivo Conductual y Tratamiento Farmacologico.

Dentro de las Medidas Higienicas y Cronobiologicas del Sueño disponemos de unas Recomendaciones básicas sobre higiene del sueño:

1. Limite el consumo diario de productos que contengan cafeína, tales como café, té, bebidas gaseosas, chocolate,etc… En cualquier caso evite consumirlos por las tardes y/o noches.
2. Limite el consumo diario de alcohol. Evitelo por las noches y como sustancia para ayudar a dormir. El alcohol modifica la arquitectura del sueño, aumenta todos los problemas respiratorios durante el sueño y las personas que ingieren alcohol nocturno suelen tener sensación de sueño de poca calidad al dia siguiente.
3. Elimine o reduzca el consumo de tabaco antes de acostarse, por ser una sustancia estimulante. Evite beber liquidos antes de acostarse que le provocaran despertares para orinar.
4. Realice actividades físicas con frecuencia pero evite hacerlas una hora antes de acostarse. Procure exponerse a la luz solar cada dia al menos un par de horas.
5. Pruebe tomar una ducha dos horas antes de acostarse
6. No haga cenas copiosas antes de irse a la cama, que provocan digestiones pesadas y dificultad para dormir, pero tampoco se acueste con hambre. Tome algún alimento ligero como yogurt, queso o leche que favorecen la somnolencia.
/> 7. Procure que su dormitorio sea silencioso y oscuro y si no lo puede conseguir, por ruidos ambientales o producidos por su pareja, use tapones para los oídos y antifaz para los ojos, y en el peor de los casos, camas separadas.
8. Mantenga en el dormitorio una temperatura agradable entre 12º y 24º C. Evite ambientes muy secos y si fuese necesario aumente el grado de humedad mediante humeficadores o abriendo el grifo del lavabo de agua caliente. Cuando usamos dispositivos como la CPAPn es recomendable un buen control de temperatura y humedad, instalando un sencillo termómetro/humedificador.
9. Use su dormitorio y cama solo para dormir o para sus relaciones intimas. Evite convertirlo en una sala de televisión, lectura, comedor o recibidor.
10. No mire reloj si no consigue dormirse o al despetar a media noche.
11. No deberá tomar medicamentos inductores del sueño o sedantes por su cuenta, o por recomendación de algún familiar o amigo. Consulte a su médico de familia.

El Tratamiento Cognitivo Conductual son una combinación de técnicas psicoterapéuticas focalizadas en el sueño que incluyen intervenciones psicológicas de tipo cognitivo y técnicas educativas, informando al paciente acerca de la higiene del sueño y técnicas de tipo conductual como la restricción del tiempo en cama, control de estimulos y técnicas de relajación. Mediante estas técnicas tratamos de cambiar los factores que inducen a la cronificación del insomnio.

El modelo de la 3P explican el desarrollo del insomnio en función de los factores Predisponentes, Precipitantes y Perpetuantes. Mediante este modelo se explica que el insomnio crónico es el resultado de una serie de factores conductuales y cognitivos que lo perpetuan , con independencia de las causas que lo originaron.

Como factores Predisponentes serian aquellas características individuales de tipo genético, fisiológico o psicológico que hacen que algunas personas tengan mayor propensión a sufrir insomnio.Ese es el caso de personas que presentan mayor nivel de activación fisiológica o que presentan niveles basales de ansiedad mas elevadas, tienen mayor predisposición a tener el sueño alterado.

Como factores Precipitantes serian algunos acontecimientos vitales, como una situación de estrés laboral, la muerte de un ser querido o padecer un problema de salud que pueden precipitar un insomnio agudo. Sin embargo cuando desaparece o se adapta al motivo que precipitó el insomnio, el individuo vuelve a la normalidad.

Como factores Perpetuantes serian aquellos pacientes que cronifican el insomnio agudo manteniendo la dificultad para iniciar el sueño, desarrolla pensamientos negativo alrededor del sueño, una ansiedad anticipatoria, creencias erróneas o comportamientos que impiden el sueño.

El tratamiento Cognitivo Conductual se centrará en modificar los comportamientos y cogniciones del individuo que perpetuán y agravan estos problemas. Básicamente sus componentes son la Educación en higiene de sueño, ya comentada y las Terapias psicológicas y conductuales para el insomnio que se concretan en: Control de estímulos (técnica conductual que se basa en fortalecer la relación cama/dormitorio con relajación y sueño), Restricción del sueño (técnica de restricción del tiempo en cama que el paciente pasa cada noche), Ejercicios de relajación ( dirigidos a disminuir el hiperarousal que suelen tener los pacientes insomnes) y Terapia cognitiva (técnica psicoterapéutica basada en la reestructuración cognitiva de los pensamientos y creencia erróneas sobre el sueño que tienen los pacientes insomnes y que incrementan la ansiedad y preocupación)

Puede afirmarse que la Terapia Cognitivo Conductual produce mejoras en la duración y continuidad del sueño así como en su calidad, pero precisa de una elevada implicación del paciente en el tratamiento.

Y por ultimo, el Tratamiento Farmacológico, que no debe ser iniciado sin la prescripción de un médico y que dependerá de las causas del insomnio y del tiempo de desarrollo, la necesidad de uno u otro fármacos. En general, el médico debe conocer las propiedades farmacológicas de los distintos medicamentos con acción hipnotica procurando siempre la menor dosis eficaz y con tiempos limitados de tratamiento. Dentro de estos fármacos, usaremos melatoninas, hipnóticos no benzodiacepinicos, benzodiacepinas, antidepresivos con acción hipnótica, combinaciones de benzodiacepinas con antidepresivos y otras sustancias como productos de herboristería,etc…

En situaciones especiales como embarazo, lactancia, niños, ancianos, insuficiencia hepática y renal, en médico estudiará cada caso en particular para administrar el fármaco que no perjudique su estado o bien disminuyendo su dosis.

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